Lokaal beleid Flevoziekenhuis

1.     Bepaal de BMI en de klaring

2.     Algemene regel: geen aminoglycosiden bij klaring < 30

3.     Duur gebruik aminoglycosiden

        maximaal 2 dagen

        Uitzonderingen alleen in overleg microbioloog/infectioloog

Spiegelcontrole

Overleg met de ziekenhuisapotheker bij het voorschrijven van tobramycine.

Bloedmonsters worden in het OLVG bepaald en de logistiek vergt afstemming.

Aan de hand van de spiegels wordt advies gegeven over vervolgdoses

Interpretatie

Dalspiegel ≤ 1mg/L: 2e gift zelfde dosering, 24 uur na de eerste gift

Dalspiegel > 1mg/L: 2e gift minimaal 12 uur uitstellen, en overleg met ziekenhuisapotheker

BMI < 25
6 mg/kg, mits klaring > 30 

BMI 25-40
6 mg/kg, mits klaring > 120*
5 mg/kg, mits klaring 90-120
geen tobramycine bij klaring 30-90 

*Ga, indien CKD-EPI >90, in SAP op het veld staan met de cursor, dubbelklikken, dan wordt de gemeten waarde zichtbaar

BMI > 40
Alleen tobramycine bij klaring >= 90 (landelijk grens bij 60)
Gewicht < 100 kg: 5 mg/kg 
Gewicht >= 100 kg: aangepaste dosering per gewichtscategorie (range 3,6-5 mg/kg TBW), zie landelijk beleid.

Landelijk beleid
100 - 120 kg: 480 mg 1x per dag
120 - 140 kg: 560 mg 1x per dag
140 - 160 kg: 600 mg 1x per dag
160 - 180 kg: 680 mg 1x per dag
180 - 200 kg: 760 mg 1x per dag
200 - 220 kg: 800 mg 1x per dag

Toelichting beleidskeuzes

Eerste dosis 6 mg/kg bij BMI < 25.

Dit is een relatief hoge dosering met risico op toxiciteit, met name bij patiënt met verminderde nierfunctie. Echter, er is afgewogen tussen effectiviteit en toxiciteit. Patiënten met een klaring <30 zijn uitgesloten om deze reden. Bij tobramycine dient te worden overlegd met de ziekenhuisapotheker, opdat het beleid zo snel mogelijk kan worden geoptimaliseerd op basis van de spiegels. Met de aanpassingen van het beleid in het FZ, op grond van de SWAB Sepsis richtlijn van 2020, is de verwachting dat aminoglycosiden minder vaak zullen worden voorgeschreven. In die gevallen dat ze toch nodig zijn, is het extra van belang dat een hoge topspiegel wordt bereikt om effectief te zijn.

Waarom dosering o.b.v. gewicht, met een afkapwaarde o.b.v. BMI? (En niet o.b.v adjusted body weight of lean body weight)

In een recente Nederlandse studie bleek “total body weight” de enige variabele die nodig was om een doserings-algoritme op te stellen voor patiënt met een BMI >35 en klaring >60. Dit is anders dan verwacht, omdat een hydrofiel geneesmiddel zich vooral over het watercompartiment verdeelt. Bij toenemend gewicht bleken echter zowel de klaring, als het verdelingsvolume toe te nemen, waardoor toch hoger gedoseerd moest worden bij een patiënt met een hoge BMI.(1)

Een daarop volgende farmacokinetiek-studie met ruim 500 patiënten (BMI ≥25) uit de dagelijkse ziekenhuispraktijk, leidde tot een doseer advies voor patiënten >100kg met diverse nierfuncties. (2) Om redenen van veiligheid en overzichtelijkheid van het protocol, is er in het FZ voor gekozen om alleen aminoglycosiden te geven aan patiënt met een BMI >=25, als de klaring >90 is. Gewicht is hierbij geen criterium om het middel al dan niet toe te passen, maar wel relevant voor de dosering.

Referenties

1 Smit C, Wasmann R, Goulooze SC, et.al. A Prospective Clinical study Characterizing the Influence of Morbid Obesity on the Pharmacokinetics of Gentamicin: Towards Individualized Dosing in Obese Patients. Clin Pharmacokinetics (2019) 58:1333-1343

2 Smit.C, Van Schip AM, Van Dongen EP, et.al. Dose recommendations for gentamicin in the real-world obese population with varying body weight and renal (dys)function. J Antimicrob Chemother (2020) 75: 3286-3292