Lokaal beleid Flevoziekenhuis

1.  Bepaal de BMI en de klaring

2.  Algemene regel: geen aminoglycosiden bij klaring < 30

3.  Duur gebruik aminoglycosiden: maximaal 2 dagen
     Uitzonderingen alleen in overleg microbioloog/infectioloog

Spiegelcontrole Flevoziekenhuis

Topspiegel 1 uur na start infuus (controle ivm. eventuele TDM bij te hoge dal-spiegel)

Dal-spiegel 23 uur na eerste gift (1 uur voor 2e gift), dit is een cito-spiegel

NB. Registreer tijd van bloedafname en tijdstip toediening aminoglycoside ! De monsters dienen door de arts of verpleegkundige te worden afgenomen i.v.m. de wisselende tijden van monstername. De bepalingen worden cito gedaan bij de Klinische Chemie.

Interpretatie spiegel

Dalspiegel ≤ 1mg/L:   2e gift  zelfde dosering 24 uur na de eerste gift

Dalspiegel > 1mg/L:   2e gift minimaal 12 uur uitstellen en overleg ziekenhuisapotheker

BMI < 25
6 mg/kg, mits klaring > 30 

BMI 25-40
6 mg/kg, mits klaring > 120*
5 mg/kg, mits klaring > 90-120
geen gentamicine bij klaring 30-90 

*Ga, indien CKD-EPI >90,  in SAP op het veld staan met de cursor, dubbelklikken, dan wordt de gemeten waarde zichtbaar

BMI > 40
Alleen gentamicine bij klaring ≥ 90 (landelijk grens bij 60)
gewicht < 100 kg: 5mg/kg

Gewicht ≥ 100kg: aangepaste dosering per gewichtscategorie (range 3,6-5 mg/kg TBW), zie landelijk beleid

Landelijk beleid:

100 - 120 kg: 480 mg 1x per dag
120 - 140 kg: 560 mg 1x per dag
140 - 160 kg: 600 mg 1x per dag
160 - 180 kg: 680 mg 1x per dag
180 - 200 kg: 760 mg 1x per dag
200 - 220 kg: 800 mg 1x per dag 

Toelichting beleidskeuzes

Eerste dosis 6 mg/kg bij BMI < 25

Dit is een relatief hoge dosering met risico op toxiciteit, met name bij patiënt met verminderde nierfunctie. Echter, er is afgewogen tussen effectiviteit en toxiciteit. Patiënten met een klaring <30 zijn uitgesloten om deze reden. En omdat er na de eerste gift een top- en dal-spiegel worden bepaald, is snelle aanpassing mogelijk. Met de aanpassingen van het beleid in het FZ, op grond van de SWAB Sepsis richtlijn van 2020, is de verwachting dat aminoglycosiden minder vaak zullen worden voorgeschreven. In die gevallen dat ze toch nodig zijn, is het extra van belang dat een hoge topspiegel wordt bereikt om effectief te zijn.

Waarom dosering o.b.v. gewicht, met een afkapwaarde o.b.v. BMI?
(en niet o.b.v adjusted body weight of lean body weight)

In een recente Nederlandse studie bleek “total body weight” (TBW) de enige variabele die nodig was om een doserings-algoritme op te stellen voor patiënt met een BMI >35 en klaring >60. Dit is anders dan verwacht, omdat een hydrofiel geneesmiddel zich vooral over het watercompartiment verdeelt. Bij toenemend gewicht bleken echter zowel de klaring, als het verdelingsvolume toe te nemen, waardoor toch hoger gedoseerd moest worden bij een patiënt met een hoge BMI.(1)

Een daarop volgende farmacokinetiek-studie met ruim 500 patiënten (BMI ≥25) uit de dagelijkse ziekenhuispraktijk, leidde tot een doseer advies voor patiënten >100kg met diverse nierfuncties. (2) Om redenen van veiligheid en overzichtelijkheid van het protocol, is er in het FZ voor gekozen om alleen aminoglycosiden te geven aan patiënt met een BMI ≥ 25, als de klaring >90 is. Gewicht is hierbij geen criterium om het middel al dan niet toe te passen, maar wel relevant voor de dosering.

Na het bepalen van het lokale FZ-beleid, werd in 2022 door de SWAB advies uitgebracht m.b.t. de dosering van gentamicine bij morbide obese patiënten. Omdat dit een landelijk advies is, is dit grotendeels overgenomen. Uitzondering is de ondergrens voor de klaring. In de SWAB-richtlijn bedraagt deze 60ml/minuut en in het Flevoziekenhuis 90ml/minuut. Bij een lagere klaring dient te worden uit geweken naar een ander antibioticum. Door dit beleid over te nemen, wordt een vergelijkbare blootstelling verwacht als bij niet-obese patienten, die 5mg/kg TBW krijgen. Deze is dus iets lager dan bij patienten met een BMI <40 en goede klaring.

Referenties

1 Smit C, Wasmann R, Goulooze SC, et.al. A Prospective Clinical study Characterizing the Influence of Morbid Obesity on the Pharmacokinetics of Gentamicin: Towards Individualized Dosing in Obese Patients. Clin Pharmacokinetics (2019) 58:1333-1343

2 Smit.C, Van Schip AM, Van Dongen EP, et.al. Dose recommendations for gentamicin in the real-world obese population with varying body weight and renal (dys)function. J Antimicrob Chemother (2020) 75: 3286-3292