Lokaal beleid Flevoziekenhuis

1.     Bepaal de BMI en de klaring

2.     Algemene regel: geen aminoglycosiden bij klaring < 30

3.     Duur gebruik aminoglycosiden

        maximaal 2 dagen

        Uitzonderingen alleen in overleg microbioloog/infectioloog

Spiegelcontrole

Overleg met de ziekenhuisapotheker bij het voorschrijven van tobramycine.

Bloedmonsters worden in het OLVG bepaald en de logistiek vergt afstemming.

Aan de hand van de spiegels wordt advies gegeven over vervolgdoses

Interpretatie

Dalspiegel ≤ 1mg/L:   2e gift  zelfde dosering 24 uur na de eerste gift

Dalspiegel > 1mg/L:   2e gift minimaal 12 uur uitstellen en overleg ziekenhuisapotheker

BMI < 25

6 mg/kg, mits klaring > 30 

BMI 25-40

6 mg/kg, mits klaring > 120*

5 mg/kg, mits klaring 90-120

geen tobramycine bij klaring 30-90 

*Ga, indien CKD-EPI >90, in SAP op het veld staan met de cursor, dubbelklikken, dan wordt de gemeten waarde zichtbaar

BMI > 40

Alleen tobramycine bij klaring >= 90 (landelijk grens bij 60)

Gewicht < 100 kg: 5 mg/kg 

Gewicht >= 100 kg: aangepaste dosering per gewichtscategorie (range 3,6-5 mg/kg TBW), zie landelijk beleid.

Landelijk beleid

100 - 120 kg: 480 mg 1x per dag

120 - 140 kg: 560 mg 1x per dag

140 - 160 kg: 600 mg 1x per dag

160 - 180 kg: 680 mg 1x per dag

180 - 200 kg: 760 mg 1x per dag

200 - 220 kg: 800 mg 1x per dag